Como divulgado na imprensa, a partir de 1º de
Janeiro de 2012, entrou em vigor a Resolução Normativa nº 262, que atualiza o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Publicada em agosto de 2011, pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a norma determinou que as
operadoras de planos de saúde deverão oferecer cerca de 60 novos procedimentos
aos consumidores de planos novos (contratados após janeiro de 1999) ou
adaptados à legislação.
O Rol de Procedimentos é a listagem mínima de
consultas, cirurgias e exames que um plano de saúde deve oferecer. O novo Rol foi
elaborado com a participação de um Grupo Técnico composto por representantes da
Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor,
representantes de operadoras e de conselhos profissionais e outros.
O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela
ANS foi definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - Consu 10/98,
atualizado em 2001 pela Resolução de Diretoria Colegiada – RDC 67/2001 e
novamente revisto nos anos de 2004, 2008 e 2010 pelas Resoluções Normativas 82,
167 e 211, respectivamente.
A ANS criou um buscador que permitirá ao usuário
consultar as novas coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde. Acessando a página www.ans.gov.br, após informar o tipo de
cobertura do plano, o interessado poderá buscar o procedimento que deseja e
saber se faz parte da cobertura.
Eis algumas coberturas
obrigatórias: transplante heterólogo (de uma pessoa para outra) de medula
óssea, PET-Scan para diagnóstico de câncer de pulmão, implante de marcapasso
multissítio, oxigenoterapia hiperbárica, mais de 20 tipos de cirurgias
toráxicas por vídeo, além de importantes inclusões no segmento odontológico,
como colocação de coroa unitária e bloco são alguns dos principais
procedimentos aos quais os beneficiários de planos de assistência médica e
odontológica terão direito.
Já no ano passado, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) publicou, em 20/6/2011, a Resolução Normativa nº 259 que
garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão de prazos
máximos, aos serviços e procedimentos por ele contratados. Quando esta entrar
em vigor, as operadoras deverão garantir que os beneficiários tenham acesso aos
serviços e procedimentos definidos no plano, no município onde os demandar ou
nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da área geográfica
de abrangência e de atuação do plano.
O principal objetivo da norma é garantir que o
beneficiário tenha acesso a tudo o que contratou e também estimular as
operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de
serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura. Ou seja, a
norma visa que a operadora ofereça pelo menos um serviço ou profissional em
cada área contratada, mas ela não garante que a alternativa seja a de escolha
do beneficiário, pois por vezes o profissional de escolha já está em sua capacidade
máxima. A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores
e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao
beneficiário.
Nos casos de ausência de rede assistencial a
operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo
município ou o transporte do beneficiário até um prestador credenciado, assim
como seu retorno à localidade de origem. Nestes casos, os custos correrão por
conta da operadora.
Em municípios onde não existam prestadores para
serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos
municípios vizinhos.
Casos de urgência e emergência têm um tratamento
diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no
município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do
beneficiário até o seu credenciado.
A garantia de transporte estende-se ao acompanhante
nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60
(sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades
especiais, mediante declaração médica. Estende-se também aos casos em que seja
obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Caso a operadora não ofereça as alternativas para o
atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30
(trinta) dias. Nos casos de planos de saúde que não possuam alternativas de
reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas deverá
ser integral.
Como normatizado
também em 2011, os usuários de planos de saúde não poderão esperar mais do que
sete dias por uma consulta com especialistas nas áreas de pediatria, cirurgia
geral, ginecologia, obstetrícia e clínica médica. Nas demais especialidades, o
prazo será de até 14 dias. Para consultas e sessões com fonoaudiólogos,
nutricionistas, psicólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas, a espera
será de até dez dias. Os prazos máximos de espera por atendimento foram fixados
na Resolução Normativa 259, da ANS, que também já vigora.
O início da
vigência da normativa estava previsto para setembro deste ano, mas foi adiada
pela ANS depois que as operadoras pediram um prazo maior para se adequar às
regras.
A norma
estabelece que a operadora ofereça pelo menos um serviço ou profissional em
cada área contratada, mas não garante que a alternativa seja a escolhida pelo
usuário, já que o profissional pode estar com a agenda lotada ou o laboratório,
com sua capacidade máxima atingida. Assim, a obrigatoriedade está na indicação
de um profissional, mas não necessariamente aquele que o cliente escolheu.
Segundo a ANS, as
empresas que não obedecerem aos prazos definidos sofrerão penalidades e, em
casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas
administrativas.
Segundo pesquisa
do Conselho Federal de Medicina (CFM) feita com 2.061 pessoas em 145
municípios, a demora no atendimento é uma das principais queixas dos usuários
de planos, ao lado de negativa de cobertura e reajustes abusivos. O levantamento
mostra que seis entre cada dez usuários de planos tiveram alguma experiência
negativa com o atendimento no último ano. E 26% se queixaram de demora no
atendimento ou de fila de espera no pronto-socorro e nos serviços de
laboratório. Outra queixa comum foi a demora para conseguir marcar consulta com
um médico: 19% relataram o problema.
Como se nota,
tanto na esfera do atendimento hospitalar público como privado o consumidor
enfrenta resistência. Ora dos hospitais municipais e estaduais, ora dos hospitais
privados ligados as operadoras de saúde.
Na área pública
há diversos atendimentos a que os hospitais são obrigados a honrar, mostrando o
contribuinte sua precisão financeira e necessidade do medicamento ou tratamento
para a eficácia ou amenização do seu sofrimento. Tais como próteses, cirúrgias,
coquetéis para portadores de HIV, medicamentos onerosos e etc.
Já os consumidores
de plano de saúde ou seguro saúde, seja o mais caro ou o mais simplório, notadamente
vêm sofrendo resistência das operadoras, tendo em conta a ampliação de
atendimento pela ANS, como acima demonstrado. Como represália, elas têm negado
procedimentos, marcado consultas para locais de difícil acesso ao paciente,
cobrando por tratamentos que não deveria cobrar, exigindo garantias ilegais e
etc.
De tal forma, ao
ser diagnosticada uma doença que demande tratamento, seja próprio ou de um ente
querido, pesquise na internet sobre a cobertura do tratamento junto a ANS e
leve tal situação à operadora, para que ela a pratique, pois o contrato de
plano de saúde é nomeado pela doutrina jurídica como cativo de longa duração
(Cláudia Lima Marques), de modo que, o consumidor que o paga pontualmente por
anos, não pode ter seu direito solapado de modo inclemente pelas operadoras,
sendo um direito líquido e certo, especialmente nos casos de urgência e
emergência.
Desta maneira,
procure um advogado para obter amparo jurisdicional, onde o Judiciário poderá
autorizar, até via liminar, que o tratamento seja praticado pela operadora de
imediato, buscando-se a plena eficácia do tratamento, evitando-se por vezes o
agravamento da enfermidade. Eis que mesmo sendo um clichê jurídico, justiça
tardia é o mesmo que injustiça manifesta, como prefalou Rui Barbosa.
São
Paulo, 16 de janeiro de 2012.
Adriano
Augusto Fidalgo
Advogado.
Especialista em Direito Processual Civil pela Universidade São Francisco.
Especialista em Direito Tributário pela Escola Superior de Advocacia da OAB/SP.
Especializado em atendimento médico.
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